Para desarrollar la siguiente ponencia debemos hablar un poco de la inervación del dolor tanto visceral y automática como de la somática.
Es muy importante la sensibilidad que llega de las vísceras, ya que si se encuentra alterada todo lo que son las órdenes funcionales también lo van a estar. A nivel somático también pasa lo mismo pero en este caso en el tono muscular. Si hay alteración de la sensibilidad del piso pélvico (sensibilidad cutánea, propiocepción , el grado de estiramiento muscular, el grado de tensión muscular) puede producir que el tono muscular en reposo y la coordinación muscular también se encuentren alteradas y por lo tanto generará dolor del suelo pélvico.
Las alteraciones meramente somáticas, algún daño por cirugías, problemas ginecológicos y urológicos, suelen producir a su vez una alteración funcional del suelo pélvico que también se debe tratar, ya que muchas veces es el parte del circulo vicioso que mantiene el dolor.
Al hablar del suelo pélvico, debemos hablar de una estructura nerviosa muy importante que es el nervio pudendo (el nervio pudendo se ubica en la zona pélvica y se encarga de inervar los genitales externos, además de los esfínteres de la vejiga y el ano) ya que lleva sensibilidad dolorosa y táctil, y función visceral. Cuando se habla de la Neuralgia o Neuropatía del Pudendo es inevitable no pensar en que esta afección pueda generar dolor sin alterarse en ninguna de las otras funciones, por lo que puede ser lógico pensar que puede existir más que una alteración de las fibras que llevan la información dolorosa. La inervación sensitiva que lleva el nervio pudendo es solo el 50% de todo lo que lleva, es más la mayor parte de lo que lleva es somática y corresponde al 70% y el 30% automático que es funcional y define la información del estado de relajación o contracción del esfínter externo de la uretra y a su vez de las órdenes para que se relaje o contraiga.
Cuando hablamos de Convergencia nos referimos a algo que conocemos en el que cada fibra sensitiva lega por una raíz y llega a nivel medular concreto no es exactamente así; cada fibra que llega a la medula se comunican con niveles superiores e inferiores, y resulta que muchas veces neuronas que reciben información de una fibra pueden tener cerca neuronas que reciben información de neuronas adyacentes. Esto es lo que nos justifica los patrones de dolor referido, haciendo que el dolor que se encuentra concreto en una zona ese dolor se proyecte a otras zonas. Pero este mecanismo de convergencia que justifica el dolor referido es bidireccional, de manera que justifica como una alteración visceral o somática tiene un patrón referido, como también vale para justificar si estimulamos la zona hacia donde se proyecta ese dolor podemos modular la zona que origina el dolor , aun en zonas que están muy distantes entre sí. De esta manera esta justificación hace posible entender porque es tan difícil distinguen un dolor somático, de un visceral, de in miofascial, de neuropático, ya que en el fondo en pacientes con dolor pélvico están afectados un poco.
En cuanto al tratamiento vamos hablar de cinco pilares:
- Diagnostico Etiológico: se orienta el tratamiento en base a las causas, obteniendo un mejor efecto pero no siempre suele ser efectivo. Este tipo de tratamiento suele ser agresivo y tambien puede incluir problemas sobreañadidos.
- Tratamiento no intervencionista: todo lo que incluye la esfera rehabilitadora, que incluye un equipo multidisciplinario (fisioterapeutas, ginecólogos, anestesiólogo, nutricionistas etc).
- Fármacos: Los fármacos analgésicos tiene una eficacia relativa en el suelo pélvico, ya que existe poco dolor somatico, y el que hay tiene que ver más con el dolor miofascial que con otras cosas, y luego mucho dolor neuropatico y visceral y la respuesta no es buena. En este caso los analgésicos AINES tienen su evidencia de mejoría en determinadas afecciones con componentes inflamatorios, lo contrario a los opiodes que suelen generar poca evidencia y si la tienen es a corto plazo en escenarios a corto plazo. Es importante tener presente que no deben ser la primera línea, o no deben ser utilizados como la herramienta principal para controlar el dolor.
- Tratamiento Intervencionista: Las infiltraciones están orientadas a la función del órgano que genera el dolor y de la estructura que pueda vincular ese dolor. Los problemas vesicales tienen que ver con las apariencias vesicales y el simpático (más que todo en pacientes oncológicos por es necesario provocar neurolisis) y el resto de las estructuras se van hacia el parasimpático-sacro, los visceral sacros y en las estructuras más cercanas al suelo pélvico hacia el nervio pudendo. En las intervenciones por infiltración se suele utilizar el anestésico local asociado a corticoide, a nivel nerviosa o fascial. Uno de los abordajes típicos de las infiltraciones es la epidural caudal en las raíces sacras, en pacientes oncológicos los esplacnicos pélvicos y el nervio pudendo.
- Neuromudulación: Las técnicas que se utilizan son las de radiofrecuencia pulsada, TENS y electrodos implantables, que producen una estimulación sobre las estructuras generando convergencia y neuromodulación en las zonas tratadas. Las zonas tratadas con electrodos suelen producir buenos resultados en la aplicación a nivel del tibial posterior y sacro o del nervio pudendo.