El complejo visceral y del periné del hombre está compuesto por una musculatura lisa formada por el detrusor y esfínter uretral interno y una musculatura estriada conformada por el esfínter uretral externo, el bulboesponjoso e isquiocavernoso dentro del periné superficial y el puborrectal dentro del elevador del ano y el periné profundo.
Cuando un paciente asiste a consulta refiere el estadio en el cual se encontraba el cáncer de próstata y de acuerdo a este se determina el grado de extensión que tenía y modo que cuanto más estuviese extendido el cáncer más posibilidades hay de haber dañado algunos de los tejidos y estructuras.
Se pueden diferenciar distintos tipos de cirugía en las que se aplica la cirugía abierta abdominal de un abordaje retropúbico que es la más convencional, una cirugía laparoscópica donde se intentan conservar las estructuras y una cirugía robótica en el que el abordaje es mucho más conservador, por lo que mientras más conservadora haya sido la intervención los daños de los tejido o estructuras se suponen menores. Aunque no hay estudios que afirmen menor posibilidades de sufrir de incontinencia urinaria por más conservadora que sea la intervención quirúrgica. En estos tipos de cirugía se harán anastomosis uretro vesicales estas van a ser clave en gran parte la continencia del paciente ya que determinan en parte la apertura del cuello vesical que puede quedar y será parte importante a valorar en la ecografía.
Dentro de los factores de riesgo que tiene un hombre para padecer de incontinencia urinaria tras la cirugía encontramos:
- La edad del paciente
- El índice de masa corporal
- El estadio del tumor y su tamaño
- Las resecciones transuretrales
- La longitud uretral
- Las anatomosis uretrovesicales
- La conservación de las bandeletas neurovasculares
- La técnica quirúrgica implementada
- El traumatismo del esfínter uretral distal
- La actividad diaria del paciente
- El estado previo de las estructuras miofasciales
- Las intervenciones post-quirúrgicas por alguna complicación
- Los sondados vesicales posteriores o infecciones urinarias.
El prototipo de paciente prostatectomizado que acude al servicio de fisioterapia es un paciente que no ha realizado un preoperatorio, generalmente ha pasado por lo menos dos meses desde la cirugía y en la mayor parte de los casos incluso existe una neuroatrofia del tejido, además se encuentra con muchísimas dudas porque desconoce el tratamiento y posiblemente haya escuchado hablar de los ejercicios de Kegel, pero aun así se pregunta cuánto tiempo tarda la recuperación y si quedará bien tras el tratamiento.
Los objetivos de la fisioterapia estarán enmarcados en:
- Acelerar el proceso de recuperación fisiológico.
- Mejorar la funcionabilidad de los tejidos fibróticos y evitar/disminuir adherencias.
- Tonificar la musculatura.
- Mejorar el control neuromotor/ propiocepción del nuevo sistema de continencia que se ha creado.
- Establecer un mecanismo neurológico de control de la micción.
- Establecer hábitos comportamentales adecuados.
En un principio se realizará una evaluación en la que se hará una historia clínica para indagar el tipo de incontinencia del que está sufriendo el paciente a manera de encaminar el tratamiento, se recomendara realizar un pad test de 24 horas durante 3 días para tener una valoración objetiva de las pérdidas de orina que tiene el paciente además de valorar la evolución que va teniendo a lo largo del tratamiento, se pautaran técnicas comportamentales como cualquier otra patología del suelo pélvico y se hará una exploración propia de fisioterapia tanto manual como ecográfica. Es importante recordar que no podemos dejar pasar u olvidar la exploración visual y manual de la respiración, postura, diafragma, abdomen, cicatrices.
Durante la ecografía se valorarán las estructuras, la longitud uretral, la apertura del cuello vesical y su respuesta, el esfínter uretral externo y su funcionamiento, la respuesta refleja a la tos y los aumentos de presión, la contracción voluntaria, el bloqueo perineal al esfuerzo y el efecto que tienen los ejercicios pautados y el efecto de la estimulación del nervio dorsal del pene. Las instrucciones para activar los músculos del suelo pélvico son determinantes para obtener los resultados que se requieren con la contracción, con esto se busca una mayor amplitud de acortamiento muscular del suelo pélvico con aumento mínimo de la presión intra-abdominal y de la actividad abdominal. La medición de la longitud uretral y la valoración de la existencia de fibrosis a nivel uretral son determinantes.