La sexualidad humana cumple dos principales, una de ellas es la función reproductiva y por otra parte la función erótica que la función sexual ligada al placer, esta función es de suma importancia en el bienestar del individuo debido a que va a generar un equilibrio corporal, emocional y la cohesión social.
Por lo que es verdad que las disfunciones sexuales van a generar una alteración en la calidad de vida, según la OMS la disfunción sexual es un problema sexual muy frecuente, esto quiere decir que si lo que falla a nivel sexual es la función sexual y el fisioterapeuta es el experto en recuperar las funciones deberían de estar allí en primera línea en muchos de estos tratamientos o en cooperación con parte del equipo multidisciplinario, de esta forma se mejorar el bienestar físico, psíquico y social de los pacientes.
El 67% de las mujeres con alguna disfunción perineal o del suelo pélvico que incluyen incontinencias, prolapsos, problemas fecales, etc., presentan Síndrome de Disfunción Sexual, esto es normal ya que el periné, el suelo pélvico, el trofismo de los tejidos perineales van a estar muy implicados en la función erótica, conllevando a una disfunción sexual que implica problemas en el deseo sexual, problemas de orgasmos, problemas de lubricación, de dispareunia o dolor en las relaciones sexuales.
Durante mucho tiempo se estimaba que si una persona tenia problema de libido en las relaciones sexuales todo estaba asociado a problemas cerebrales pero no todo está allí por lo que se suponía entonces de un problema orgánico, pero la realidad indica que en medio de estos dos debates existe la probabilidad de problemas funcionales, y es allí donde la Fisioterapia se enfoca.
Algunos de los elementos funcionales que pueden estar perturbando la función erótica son:
- La hipotonía perineal
- La hipertonía muscular
- El déficit vascular
- El déficit de elasticidad
- El desequilibrio simpático y parasimpático
- El déficit propioceptivo
- El dolor pelvi perineal
- El desequilibrio en la dopamina y serotonina
Por tanto es necesario acudir al abordaje multidisciplinar que es el que ha demostrado que mejores resultados va a dar en terapia, el abordaje del fisioterapeuta va estar enfocado a nivel corporal y funcional en los que se sumaran una serie de elementos cognitivos, comportamentales, posturales, respiratorios, de enseñanza física que van a influir en el buen estado de la función erótica del individuo.
Para entender bien cuál va a ser el trabajo del Fisioterapeuta hay que saber cuál es la fisiología de la sexualidad femenina y de que depende el deseo sexual de la mujer, este va a depender de distintos elementos, por una parte va a depender de factores hormonales que en el caso de la mujer son los estrógenos y la testosterona, también influyen los factores del entorno en los que si la mujer se encuentra agobiada, estresada por el día a día no favorecerá ese deseo, por el contrario si ninguna de estas situaciones de estrés y sobrecarga se encuentra presente la situacion se prestara para favorecer el deseo sexual .
Además de la situacion hormonal y de la situacion del entorno la libido también puede verse activada a través de estímulos eróticos. En el humano los dos estímulos principales son los estímulos eróticos visuales y los estímulos eróticos táctiles, también existen los olfativos, acústicos entre otros que también están presentes pero quizás en menor proporción.
Los estímulos eróticos visuales pueden ser reales o ficticios estos se mejoran para que en este caso la mujer tenga mayor capacidad de estimular su función erótica a través de lo visual; los estímulos eróticos táctiles se podrán abordar mediante la explicación de las zonas eróticas primarias y secundarias e intentando desarrollar al máximo la capacidad de sentir placer sexual a través de distintos tipos estimulación táctil, de alguna manera se promoverá que haya una sensibilización o propiocepción a nivel perineal o global tanto periférica como central, es decir tratando de mejorar la interpretación del placer.
Una vez que se produce la excitación sexual eso va a conllevar a toda una serie de eventos fisiológicos, el principal es que se produce una activación del sistema parasimpático genital a través del nervio erector. Esta aceleración del sistema parasimpático va a generar una relajación de los sinusoides del tejido eréctil, por lo que se genera una vascularización y el frotamiento de la sangre en el endotelio de este tejido va a liberar óxido nitroso en el clítoris y en la vagina, produciendo una cadena enzimática que va a tener un efecto de vasodilatación generando así la erección del clítoris que va hacer que sea más factible el frotamiento del glande y de los cuerpos vulvoesponjosos e isquicavernosos en penetración o en el juego sexual, y por otra parte va a permitir que el nervio dorsal del clítoris se pre estire de tal manera que se sensibilice la zona. También durante la activación del sistema parasimpático genital al mismo tiempo se va a producir una disminución de sistema simpático por lo que la vagina se relaja permitiendo la penetración, además el tono perineal disminuye pero aun así se producen contracciones fasicas del periné a través del reflejo vulvocavernoso, cada vez que el clítoris es estimulado van a producirse esas contracciones rítmicas que van a favorecer el mantenimiento de la erección del clítoris o el pene y la sensibilización del nervio dorsal del mismo, favoreciendo así el mecanismo de excitación. Cuando hablamos de alguna alteración de este proceso puede estar dado por la ausencia de la relajación del sistema simpático y por tanto un cierre vaginal, podría existir una ausencia o déficit del sistema parasimpático, un exceso del tono en el periné o la ausencia de los reflejos vulvocavernosos.
La excitación sexual va a dar lugar al placer, ese placer es dependiente de la liberación de dopamina y serotonina, a medida que la dopamina va aumentando se aumenta el placer, de esta forma va a ir variando la respiración que en un principio se centra en espiraciones prolongadas y a medida que va avanzando pueden aparecer periodos de apnea cuando se está próximo al orgasmo.
Normalmente esta estimulación sexual va a ir produciendo placer cada vez hasta que llega a un momento en él va haber una máxima secreción de dopamina, noradrenalina e incluso de oxitocina, es en este momento cuando se dice que se llegó al orgasmo. Tras el orgasmo va a existir un aumento en la tensión de cierre vaginal, un aumento del tono perineal, y ese reflejo simpático-somático que conducirá a esas contracciones rítmicas perineales, vaginales, uretrales, anales y uterinas.
Tras el placer se llega a la fase de resolución en la que se produce una disminución de los signos parasimpáticos, de la dopamina y aparece un aumento importante de la serotonina con la cual se tendrá la sensación de relajación y bienestar.
Dentro de las afecciones sexuales más frecuentes se encuentra la Dispareunia, esta hace referencia al dolor o molestia en las relaciones sexuales que puede afectar antes, durante o después de la relación sexual, se puede clasificar en función de la aparición en primaria (orgánica, psicológica o del desarrollo de la función erótica) y secundaria a un hecho físico como el parto, post-quirúrgico, a raíz de un tratamiento farmacológico o por infecciones consecutivas, las dispareunias secundarias también puede deberse a un hecho emocional . Con respecto a la localización puede ser superficial (cuando afecta justamente el área de entrada, por lo que es necesario valorar la piel, el trofismo, el nivel hormonal, verificar si hay alguna hipertonía muscular ,si puede ser un problema de lubricación, si existe alguna restricción de la elasticidad, o si puede ser de origen neuropático o emocional; media (esta puede estar ocasionada por una hipertonía del obturador interno, que hayan bridas cicatriciales, por problema de irritación en algún órgano, puede ser un dolor de origen neuropático, problemas de endometriosis o de tipo emocional) o profunda (se debe verificar si no hay un edema en el fondo del saco, si existe una mal posición uterina, si hay algún tipo de fibrosis, endometriosis, afección del cuello uterino, si existe una congestión vascular, una híper o hipo movilidad uterina, si hay antecedentes de una histerectomía o si puede existir una inflamación intestinal. Y de acuerdo a cada caso se establecerá el plan de tratamiento que corresponda a la causa que se haya determinado.
Otra de las afecciones es el Vaginismo que se refiere a la imposibilidad de penetración vaginal producto de un espasmo de la musculatura vulvovaginal y a menudo perineal, se clasifica en primaria donde las causas pueden deberse en mayor proporción a situaciones psicoemocionales, pero escapa la posible causa orgánica debido malformaciones o del himen imperforado, así como la perturbación del desarrollo de la función erótica.
La rehabilitación de la función erótica se realiza mediante la instrucción verbal y grafica de la función sexual (abordaje cognitivo), por otra parte se realiza una reprogramación física y semiótica de la función erótica (abordaje comportamental) y por último rehabilitando la balanza dopamina-serotonina.
En conjunto a todo esto anteriormente mencionado también se utilizan técnicas corporales globales tales como el masaje sensorial, la propiocepción, el Biofeeback, la autopercepción, técnicas de Watsu, técnicas hipopresivas y dilatadores.
En el caso del vaginismo secundario pueden producirse por causas psico-emocionales o puede tratarse de un pseudovaginismo.
La Anorgasmia es la ausencia, inhibición recurrente y persistente del orgasmo tras una fase de excitación normal, de igual forma posee causas primarias en las que se encuentran las de tipo orgánico producto de la agenesia de la musculatura vulvo-vaginal, también pueden existir causas neurológicas como la espina bífida o perturbaciones del desarrollo de la función erótica. En el caso de las causas secundarias pueden estar asociadas a alteraciones psico-emocionales, causas neurológicas secundarias, causas funcionales ( a las que le es difícil llegar al orgasmo, o simplemente no llegan, por problemas de vaginas muy abiertas, hipotonía del periné o por haber tenido una gran distención de la inervación y por tanto tener una peor conducción de la sensibilidad.
Para el tratamiento de la anorgasmia se debe hacer un abordaje cognitivo, si existe una abertura vaginal se puede abordar mediante la vibración, la radiofrecuencia o los ejercicios hipopresivos, si existe una hipotonía del suelo pélvico se pueden utilizar técnicas hipopresivas, de electroestimulación o vibración, si se trata de un déficit propioceptivo se puede tratar con imágenes, visualización, biofeeback, y si se trata de un desequilibrio en el sistema simpático o parasimpático funciona muy bien la neuromodulación, también pueden existir problemas de desequilibrio en la dopamina y serotonina en ellos se aplican técnicas corporales globales y por último el déficit de concentración se puede trabajar mediante el biofeeback central o neurovegetativo .