El embarazo y el parto son situaciones fisiológicas, pero los cambios biomecánicos necesarios durante el embarazo así como el contexto hormonal y el estrés al que se someten las articulaciones pélvicas y a las estructuras pelviperineales en el parto hacen que la mujer en el post-parto tenga una vulnerabilidad importante sobre todo a nivel de las vísceras pélvicas y las estructuras pelviperineales en general.
Durante el embarazo toda una organización se pone en marcha en el cuerpo de la mujer para generar estos cambios a nivel biomecánico, circulatorio (con un retorno venenos más lento), con una mayor volemia, a nivel respiratorio con un patrón que va a cambiar hacia una predominancia torácica, en la condición hormonal hay unos cambios que van a producir el parto vaginal, y en todo lo que incluye el metabolismo, la piel, las mamas, la matriz, etc.
Con respecto al contexto que se tratará será el referente a los cambios biomecánicos y hormonales. A nivel biomecánico a medida que el cuerpo de la mujer avanza en el embarazo esta sobrecarga ponderal de predominancia anterior con el peso del vientre y de las mamas, hace que el eje de verticalidad avance, es decir que se ubique un poco hacia atrás, esto se traduce en una hiperlordosis lumbo-sacra con esa tendencia de anterioridad de la pelvis que puede aumentar el potencial de disfunción a nivel posterior por esta sobre solicitación de las sacroilíacas o de las carillas articulares, así como a nivel anterior por la distención a nivel muscular y también la dirección de las fuerzas descendentes hacia el periné anterior. Lo que respecto a la parte hormonal, hay una hormona que es muy importante denominada Relaxina que permite esa hipermovilidad necesaria para que él bebe pueda nacer a través de la pelvis de la mujer, pero también tiene sus riesgos debido a la función que tiene la relaxina en la producción de colágeno, debido a que esta es la principal responsable de procesos como la incontinencia de orina, es decir se tiene una hormona que indispensable en el parto pero que también aumenta la vulnerabilidad en la mujer se sufrir de incontinencia urinaria.
La pelvis de la mujer está hecha y preparada para el parto, pero para la correcta gestión del parto es necesario que las articulaciones pélvicas tengan una buena capacidad de movilidad a nivel sacroiliaco para que pueda realizar la contranutacion inicial para que él bebe meta su cabecita en el estrecho superior y se ubique en el canal de parto, y luego esa nutación final para abrir el estrecho inferior y permitir la salida del bebe; al ocurrir esto se produce una retropulsión pasiva del cóccix que a veces supera los 30° de movilidad fisiológica y puede terminar en una subluxación o en fracturas. El cóccix y el suelo pélvico profundo forman una unidad funcional, es decir cualquier disfunción sacro-coccígea tendrá una influencia negativa en la funcionalidad del suelo pélvico profundo o en la funcionalidad del suelo pélvico en general y viceversa, sin olvidar que una afectación a este nivel va a afectar también en el eje ginecológico, urológico y ano-rectal; no se puede dejar sin nombrar también las posibles afectaciones o disfunciones a nivel sexual en la mujer ya que la esfera sexual está situada en esta área.
El suelo pélvico durante el expulsivo al permitir la salida de la cabeza del bebe produce un sobre estiramiento muy importante de estas estructuras, pero no solo de las estructuras musculares sino también a nivel neurológico.
A nivel de las afecciones post-parto la bibliografía indica que se pueden encontrar diversas afecciones que no solo involucra la incontinencia urinaria sino una incontinencia fecal, desgarros perineales, prolapsos, lesiones del sistema miofascial o neuralgias. Pero la morbilidad perineal en el post-parto está integrada por coxigodinia, sacroilialgia, incontinencia urinaria y anal, desgarros o episiotomías, estas condiciones en una primera fase. La cronicidad o evolución de estas condiciones pueden llevar a una segunda fase con cicatrices de mala evolución, disfunciones en la esfera sexual (dispareunia, vaginismo, anorgasmia, etc.) y por supuesto dolores perineales tanto de origen neuropático o miofascial.
En función de la cronología obstétrica la fisioterapia suele atender durante el embarazo las siguientes afecciones: Sacroilialgia, lumbociatalgia, síndrome del psoas, pubalgia y cervicalgia. En el post-parto la coxigodinia, sacroilialgia, pubalgia, lumbociatalgia, perinealgia, dispareunia, dorsalgias.
Por lo cual en el embarazo la presencia de una terapia manual obstétrica será fundamental para prevenir y/o tratar la mayoría de estos síndromes.
Las técnicas utilizadas en la terapia manual son técnicas suaves y adaptadas al perfil morfológico, biomecánico y psicológico de la mujer embarazada. Se aplican técnicas articulares, tisulares, miotensivas que se adaptan mejor al contexto obstétrico.
Para el embarazo se necesita una pelvis libre para la adaptación del paso del bebe por el canal vaginal, además de un suelo pélvico elástico que permita la salida del bebe con el menor daño posible, por lo que es necesario un buena toma de conciencia con una capacidad de relajación. Para lograr conseguir una pelvis libre se utilizan posturas y ejercicios facilitantes, una terapia manual preventiva o terapéutica y una higiene postural sobre las actividades de la vida diaria, y respecto al suelo pélvico una terapia manual en forma de masaje perineal, estiramientos analíticos, entrenamiento con relajación al pujo libre y una escuela perineal que permita a la mujer ser dueña de su cuerpo, conocer su cuerpo, conocer las situaciones de la vida diaria que pueden hacer que las estructuras pelviperineales estén en riesgo, como puede hacer para protegerlas y reforzarlas.
Al final del embarazo se realizan de 2 a 4 sesiones a a partir de la semana 36 de terapia manual preventiva para preparar la pelvis no solo a nivel articular si no a nivel de las estructuras musculares como del musculo piramidal que puede llegar a limitar de manera importante la funcionalidad sacroilíaca en el momento del parto; si se encuentra en medio de una disfunción dolorosa que mayormente suele aparecer durante el 2° y 3° trimestre de igual forma se trata con terapia manual ya que no está contraindicada. En el post-parto también se puede hacer un abordaje, en caso de lesión es de acción inmediata tras las 48-72 horas después del parto y en caso de que no haya ninguna lesión se realiza una normalización de la pelvis alrededor de la sexta semana.
A nivel preventivo el masaje perineal durante el embarazo, específicamente durante las últimas semanas con el objetivo de conseguir una mayor adaptabilidad de las estructuras pelviperineales para el paso del bebe, para mejor también la toma de conciencia, mejorar la capacidad de relajación de la mujer. Es una técnica que se encuentra evidenciada en que puede ayudar a disminuir la incidencia de la lesión obstétrica (desgarros). Este masaje perineal ´puede ser complementado con un entrenamiento muscular del suelo pélvico dependiendo de lo que la mujer realmente necesite, también pueden utilizarse técnicas con sondas vaginales o la práctica del pujo, todo ello para conseguir un periné totalmente integro que garantice la correcta acción perineal de la mujer en el futuro.
En el Post-Parto o Puerperio es muy importante el control lesional de la pelvis y el suelo pélvico, por lo que si se encuentra lesionado es necesaria la acción de manera inmediata. En este caso la terapia manual será fundamental para restaurar el equilibrio funcional de las articulaciones y estructuras musculares pélvicas.
Técnica más conocida para trata el coxis es la técnica de Robert Maigne, esta se realiza en decúbito prono haciendo una extensión mantenida de la sacro-coxígea, otra técnica que también se puede realizar es la CRF Amostegui que es en decúbito supino de igual forma haciendo una extensión mantenida de la sacro-coxígea y complementando al finalizar con un masaje perineal ayudando de manera importante en el regreso a la normalidad de la mujer en estas primeras semanas después del parto.