Por definición la Vejiga Neurogénica se considera la disfunción del tracto urinario inferior, causada por trastornos neurológicos a cualquier nivel del sistema nervioso.
Estas lesiones pueden ser:
- Congénitas: son las más frecuentes en la infancia y se subdividen en abiertas (Mielomeningocele) y cerradas (Disrafias Espinales Ocultas)
- Adquiridas: por traumatismos, tumores, infecciones, etc.
La lesión va a estar caracterizada por la cantidad de tejido nervioso prolapsado, su localización, extensión y momento evolutivo.
Se debe estar consciente que esta es una patología dinámica y van a existir cambios durante toda la vida del paciente
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Puede presentarse como una Disrafia manifiesta o una espina bífida oculta, cualquiera de estas lesiones va a ser sometida a una intervención quirúrgica compleja, pero a pesar de ello el 95% de los pacientes va a cursar con una Vejiga Neurogénica.
En esta lesión puede existir una disfunción de la motoneurona superior con vejigas hiperactivas y de poca capacidad, o con lesión de motoneurona inferior con vejigas hipotónicas e incontinencia, pero la tónica de estas pacientes es la disfunción de ambas motoneuronas.
El manejo actual de estos pacientes tiene dos aristas principales:
- La preservación de la función renal
- Lograr la continencia
Ambos componentes son importantes para que los pacientes vivan de forma sana y plena.
La evaluación inicial consta del examen físico, estudios de imágenes, pero el estudio principal en este tipo de pacientes es la urodinamia, que va a permitir conocer la alteración urinaria vesical, ver en qué punto se puede prevenir y tratar directamente dando seguimiento a estos pacientes.
Las recomendaciones para evaluar a los recién nacidos con mielodisplacia no tiene un protocolo establecido, pero en general se recomienda realizar la urodinamia durante los primeros tres meses de vida.
¿Cuándo deben realizarse pruebas urodinamicas en niños con mielodisplasia y otros disrafismos espinales?
- En el recién nacido durante el 1 a 3 mes de vida
- Al momento del diagnóstico (lesiones ocultas)
- Desarrollo de hidronefrosis en el seguimiento
- En el logro de la continencia
- Si hay aparición de incontinencia después de un periodo de estar seco
- Cuando existe un cambio en la función de las extremidades inferiores
- Para evaluar la medula anclada
- En general el protocolo propuesto para la evaluación urológica indica lo siguiente:
- Estudios de imágenes en los recién nacidos
- Utilización de la urodinamia durante los tres primeros meses
- Cateterismo intermitente tempranamente con el uso de colinérgicos
- Descartar si hay reflujo e iniciar profilaxis
- Una vez estabilizada la vejiga evaluar una vez al año
- Considerar el inicio de tratamiento de continencia a los 5 años
Es importante saber que la función normal de los miembros inferiores no puede predecir la función del tracto urinario inferior.
Al momento de pensar en el tratamiento se debe pensar en Las medidas para facilitar el vaciado completo de la vejiga, Las medidas para normalizar la capacidad vesical, para aumentar la resistencia uretral, para controlar el reflujo vesicouretral, las medidas para controlar las infecciones y por supuesto para que el paciente sea lo más independiente posible.
Con la técnica del cateterismo intermitente limpio se logra que los pacientes mejoren el control del vaciamiento vesical, es importante la técnica utilizada de lavado, limpieza para luego ubicarlo a nivel del estomacontinente o por uretra.
Al pensar en la capacidad de la vejiga es importante estar conscientes de que los niños con espina bífida van a tener un 25% menos de la capacidad vesical esperada, por lo que es más importante pensar en una capacidad vesical segura que en un volumen vesical esperado. El principal ayudante son los antimuscarinicos.
Al considerar la cirugía la citoplastia de aumento que en la actualidad se realiza muy poco, debido a que la instauración del tratamiento temprano ha hecho que se aleje de esta cirugía que es la forma más efectiva de lograr el aumento de la capacidad vesical, pero que se relaciona o mucha morbilidad. En el primer mes de la cirugía el paciente re-consulta, existe una tasa de re-operación en este corto plazo, hay tasa de ruptura de vejiga, de obstrucción intestinal, de cálculos de vejiga, pielonefritis, y la temida aparición de tumores vesicales.
La incontinencia de Vejiga Neurogénica puede deberse a cuatro situaciones, la verdadera incontinencia esfinteriana con una vejiga normal, la vejiga de baja capacidad que lleva a una retención insuficiente y a la necesidad de vaciamiento frecuente y la vejiga hipotónica de gran tamaño que vacía por rebosamiento, las cuatro de ellas acompañadas de una incompetencia esfinteriana .
Si el objetivo es aumentar la resistencia uretral y hacer que el paciente este seco entre cada cateterismo y mejorar su calidad de vida hay que saber que el 60% de los pacientes lograran la continencia con los antimuscarinicos y el cateterismo, y el 40% restante existen otros tipos de tratamiento como inyecciones de sustancias de abultamiento entre otros que también presentaran su porcentaje de efectividad, complicaciones y necesidad de segundo tratamientos.
Las medidas que se pueden utilizar para controlar el reflujo comienza en identificar los pacientes con riesgos mediante el estudio por urodinamia y de esta forma iniciar un tratamiento temprano con el uso de antimuscarinicos y el cateterismo intermitente limpio.
Las infecciones son las complicaciones más frecuentes y esto se debe a la sobredistención vesical, las presiones vesicales elevadas, el vaciamiento incompleto, el reflujo vesicouretral, la litiasis renal y la instrumentación vesical. Por lo que se utiliza de manera temporal el uso de profilaxis cuando existe una pielonefritis a repetición, presiones elevadas con dilatación y reflujo.
Las medidas de tratamiento para lograr la independencia son sumamente importantes y de la forma más temprana posible de los cuidadores, por lo que indispensable enseñarle el autocateterismo intermitente a estos niños.
Las complicaciones son múltiples y van a estar dadas por complicaciones inherentes a lo que es la patología y complicaciones que se van a dar secundarias al tratamiento aplicado, estas puede ser: incontinencia, infección urinaria, reflujo vesicouretral, ureterohidronefrosis, litiasis, neoplasias, fallo renal.